Priekšlikumi

01 okt
2014

Veselības aprūpe

Kvalitatīva medicīniskā palīdzība ikvienam - tā ir obligātā veselības apdrošināšana pēc Nīderlandes parauga, nevis sen sagruvušais sociālisms vai tā variācijas.

Latvija ir teju vienīgā Eiropas Savienības valsts, kuras veselības aprūpes sistēmā vēl arvien saglabājušās no padomju laikiem mantotas metodes - valsts nolemj, ar ko un cik lielā mērā tās pavalstniekiem konkrētajā gadā būtu jāslimo. Ja prognozes un realitāte nesakrīt, nabaga pilsoņiem jākuļas kā nu kurš prot – dažam sēžot garās rindās, citam maksājot par pakalpojumu daudz augstāku cenu privātā iestādē, bet visiem kopā reizi pa reizei izmisīgā pateicībā sniedzot ārstam pa aploksnei. Reformas, ja arī tikušas veiktas, tad ne vienmēr tajā labākajā virzienā un, diemžēl, sagraujot jebkādu sistēmisku pieeju. Daļa no reformām, kā vienmēr, tika veiktas pēc Latvijas modeļa – kurš tuvāk politiskiem spēkiem, tam lielāki ieguvumi. Skaidrs, ka kvotu sistēma vienmēr novedīs pie “blatu” sistēmas un tikai veicinās neformālus maksājumu.

Veselības aprūpei būtu pakāpeniski jāpāriet uz tirgus principiem, jānodrošina reāla un neizkropļota konkurence starp pakalpojumu sniedzējiem un jāievieš īstu obligāto veselības apdrošināšanu. Vārdu “īstu” uzsveram tādēļ, lai to nejauktu ar VM patreiz, vai jebkuros iepriekšējos gados piedāvāto “veselības apdrošināšanu”, kas tikai formāli tiek saukta par apdrošināšanu, bet nekad tāda nav bijusi. Reāli strādājošā modelī pakalpojumu pieprasījums noteiks piedāvājumu, bet konkurence gan starp apdrošinātājiem, gan veselības aprūpes iestādēm – cels pakalpojumu kvalitāti un nodrošinās adekvātas cenas.

Protams, pakalpojumu sniegšanu veselības aprūpē jāregulē ar speciālu likumu, kur valsts nosaka galvenos principus, obligāti apdrošināmo pakalpojumu grozu un kvalitātes standartus. Pieredze obligātās apdrošināšanas nevainojamā organizēšanā  mums jau ir (OCTA), savukārt apdrošināšanas iesaistīšanu veselības aprūpē un nepieciešamo tirgus regulāciju varam mācīties no Nīderlandes.

Veselības aprūpes sistēma Latvijā ir neefektīva

Tie, kas vēl atceras sociālisma laikus, zina, ka sociālisma galvenie atribūti bija – tukši veikali, rindas, zema preču kvalitāte un melnais tirgus jebkurām puslīdz kvalitatīvām precēm. Tieši to mēs šodien redzam arī mūsu, no padomju laikiem mantotajā veselības aprūpes sistēmā – pakalpojumi bieži ir zemas kvalitātes vai nav pieejami, veidojas rindas, par nelegālu samaksu vai pārmaksu, t.s. maksas pakalpojumi, bez  ekonomiska pamatojuma, var dabūt labāku apkalpošanu vai apiet rindu.

Laba kvalitāte, pakalpojumu pieejamība un mērenas cenas nebūt nav šodienas sistēmas vizītkarte. Vienīgais patīkamais izņēmums ir zobārstniecība, un tieši pateicoties tam, ka valsts to ir likusi mierā un ļāvusi attīstīties brīvas konkurences apstākļos. Rezultātā zobārstniecībā nav saglabājies sociālisms, ir ieviestas modernas tehnoloģijas un pakalpojumus sniedz privāti uzņēmumi, kas strādā ar iniciatīvu un konkurē savā starpā. Tieši konkurences rezultātā cenas zobārstniecībā ir mērenas, tās ir ievērojami zemākas par eiropas vidējo līmeni, bet kvalitāte neatpaliek no labākajām rietumeiropas valstīm. Stomatoloģijā pietrūkst vien labas apdrošināšanas. Tieši laba, privāta un vispārēja apdrošināšana ir nepieciešama lai nodrošinātu solidaritātes principu. Tas ir, jāgarantē, ka cilvēks, kas ir apdrošināts, tiek kvalitatīvi ārstēts bez papildus tēriņiem no pacienta puses, neskatoties uz to, ar cik dārgu slimību saslimis.

Nedrīkst pieļaut situāciju, ka maksā tikai slimais, jo tas nav optimāli no sabiedrības veselības viedokļa. Ikviens var saslimt ar dārgi ārstējamu slimību, pat ja viņš ir dzīvojis visumā veselīgi. Ikvienam var gadīties vajadzība pēc dārgas ārstēšanas. Jābūt tā, ka jebkuras personas iemaksas apdrošināšanas sistēmā nav būtiski atkarīgas no viņa veselības stāvokļa, bet saslimšanas gadījumā ikviens saņem kvalitatīvu aprūpi. Šo solidaritātes principu eleganti un automātiski nodrošina vispārēja veselības apdrošināšana, ja tā tiek pareizi organizēta.

Šobrīd Latvijā darbojas Beveridža veselības aprūpes modelis, kura negatīvās puses ir augstais ēnu ekonomikas īpatsvars, lielie pacientu līdzmaksājumi (arī nelegālie, personu maksājumi kopā sastāda aptuveni pusi no veselības aprūpes izmaksām), mazas medicīna darbinieku algas, pakalpojumu cenu neatbilstība faktiskajām izmaksām un lielas rindas pie ārstiem valsts noteikto kvotu dēļ, lai gan slimnīcām kapacitāte pakalpojuma nodrošināšanai pietiek u.tml. Protams, daudzi, kuri šobrīd ir ieguvēji no sistēmas nepilnībām, par gaidāmajām reformām nav sajūsmā.

Populistisks, taču nepareizs ir apgalvojums, ka modernu tirgus attiecību iedibināšanas gadījumā, komplektā ar obligātu un privātu veselības apdrošināšanu, no veselības aprūpes tiks izslēgti visi, kas atbilstošo polisi nevarēs iegādāties. Gan obligātā OCTA polises iegāde automašīnu vadītājiem, gan vienas veselības aprūpes nozares – zobārstniecības – pastāvēšana brīvā tirgus apstākļos apliecina, ka sistēma ir spējīga veiksmīgi darboties primāri tieši sabiedrības interesēs un nedalīt iedzīvotājus pēc ienākumu līmeņa. Tas, kas šobrīd pietrūkst zobārstniecībai ir tieši vispārējā apdrošināšana, kas padarītu šos pakalpojumus par adekvatu cenu pieejamus visām iedzīvotāju grupām. Piedevām, kā to liecina Nīderlandes piemērs, šādos apstākļos valsts noteiktām iedzīvotāju grupām varēs pilnīgi vai daļēji subsidēt polises iegādi.

Veiksmīgas obligātās apdrošināšanas sistēmas funkcionēšanas piemērs – Nīderlande

Tieši šāds obligātās veselības apdrošināšanas modelis šobrīd veiksmīgi darbojas Nīderlandē, kuras veselības sistēma kopš 2005. gada nemainīgi ir viena no trim vislabāk novērtētajām 34 valstu konkurencē (Euro Health Consumer Index), kā arī ieguvusi sesto pozīciju iedzīvotāju apmierinātībā ar veselības aprūpi, kas lielā mērā esot tieši spēcīgās un labi organizētās primārās aprūpes dēļ. Obligātās veselības apdrošināšanas polises Nīderlandē visiem iedzīvotājiem līdz 18 gadu vecumam nopērk valsts, bet mazturīgiem valsts kompensē daļu no polises cenas. Pārējie, neatkarīgi no veselības stāvokļa, par apdrošināšanu maksā vidēji 1100 eiro gadā.

Latvijas apstākļos polises cena būtu vairākas reizes zemāka, zemāka vispārējā cenu līmeņa dēļ. Ar likumu noteikts, ka apdrošināšanas kompānijas nedrīkst polises izsniegšanu atteikt nevienam, nedrīkst diskriminēt ne pēc vecuma, ne slimības vēstures, bet risku, ko tās uzņemas atsevišķu pacientu gadījumos, izlīdzina no speciāla fonda, kurš veidojas no apdrošināšanas ienākumu daļas (5,65 – 7,75% no bruto ienākuma).

Slimnīcām tas nodrošina iespēju plānot savas izmaksas, vadoties pēc reālās situācijas – noslēgto līgumu daudzuma ar apdrošināšanas kompānijām un sniegto pakalpojuma faktiskā daudzuma. Nīderlandes sistēmas atslēgas personas tāpat kā Latvijā ir ģimenes ārsti, kuri ir motivēti daudzas problēmas atrisināt turpat, savā kabinetā, veltot vairāk laika komunikācijai ar pacientu un iedziļinoties problēmas būtībā, nevis „atkaujoties” ar dažkārt visai pavirši izrakstītām zāļu receptēm.

Līdztiesība un vienlīdzība pakalpojuma pieejamībā

Nīderlandē tiek saglabāts arī neliels pacienta līdzmaksājums, lai novērstu nepamatotu staigāšanu pie ārstiem, ar ko nereti mēdz „sirgt” daļa sabiedrības (kamēr cita daļa tieši pretēji – mēdz nevērsties pie ārsta pat akūtu slimību gadījumos). Pamata medicīnisko pakalpojumu bāzes groza saturu ar likumu nosaka valsts, kura arī lemj par apdrošinātāju tiesībām un pienākumiem.

Arī mums būtu jāpieņem speciāls likums par “Vispārējo obligāto veselības apdrošināšanu”, kas regulētu visus ar to saistītos jautājumus. Paralēli eksistētu neatkarīgas institūcijas, kas nodarbotos ar riska izlīdzināšanu starp apdrošinātājiem, ieviestu noteikumus īpašām apdrošināto grupām (pensionāriem, pabalstu saņēmējiem u.tml.) u.tml. Tiktu nodrošināta vienlīdzība pamata pakalpojumu groza saņemšanā ikvienam valsts iedzīvotājam, bet par papildus samaksu būtu iespējams iegādāties arī augstāku polisi, kas segtu pakalpojumus, ko obligātā apdrošināšana nenodrošina. 

Tikmēr valsts savā pārraudzībā turpinātu paturēt infekciju slimības un neatliekamo medicīnisko palīdzību, ko ir tiesības saņemt ikvienam iedzīvotājam bez izņēmuma. Redzams, ka šāda, uz tirgus un apdrošināšanas pamatiem strādājoša sistēma automātiski un viegli nodrošinās papildus naudas ienākšanu veselības aprūpē, jo iedzīvotājiem būs tiesības iegādāties arī papildus, augstāka līmeņa polises. Privāta apdrošināšana nodrošinās arī taupīgāku naudas izmantošanu, jo katrs privātuzņēmējs uzmanīgi sekos saviem tēriņiem.

Konkurence, savukārt, nodrošinās pakalpojumu kvalitāti, jo pie apdrošinātāja kura kartēm būs slikta slava, vairs neviens neies. Piedevām parādīsies iespēja aktīvi veicināt profilaksi un veselīgu dzīves veidu, jo apdrošinātāji varēs piedāvāt atlaides tiem klientiem, kuri dzīvos veselīgi. Papildus atlaides tiem, kuri piekritīs ierasties uz regulārām profilaktiskām pārbaudēm. Savlaicīgi uzsākta ārstēšana izmaksā lētāk, daudz lētāk. Visiem.

Pamatā – ikviena tiesības izvēlēties

Tas nozīmē, ka apdrošinātāji varēs brīvi iegādāties pakalpojumus tajās veselības aprūpes iestādēs, kas piedāvā augstāku kvalitāti par zemāku cenu, stimulējot tās strādāt kvalitatīvāk, nekā tas notiek šobrīd, vienkārši rēķinoties ar valsts garantētu finansējumu, bet iedzīvotāji ir brīvi izvēlēties sev vēlamāko apdrošināšanas iestādi.

Iedzīvotāju izvēli atvieglos arī datu bāzes izveide, kas uzrādītu konkrētā apdrošinātāja piedāvāto pakalpojuma sniedzēja kvalitātes rādītājus. Tādā veidā palielināsies konkurence un finansējuma izlietojuma efektivitāte un tiks skaidri definēts atbildības sadalījums starp privātajiem un valsti, jo šobrīd daudzus pakalpojumus, ko valsts it kā piedāvā, patiesībā lielā mērā nodrošina tieši privātās iestādes.

Tāpat valsts vairs nenodarbosies ar medicīnas iestāžu dotēšanu, tādējādi nodrošinot, ka pakalpojums maksās tik, cik tas patiešām maksā. Noteiktām iedzīvotāju kategorijām polišu iegādi kompensēs valsts. Protams, šāda mēroga reformas ieviešana veselības aprūpē ir ilgstoša un var norisināties ļoti pakāpeniski, kā arī, ņemot vērā pakalpojuma specifiku, brīvo tirgu nepieciešams tiešām nopietni regulēt.

Lai mazinātu lielo ēnu ekonomikas īpatsvaru, veids, kā likt iedzīvotājiem iesaistīties veselības aprūpes sistēmā, var būt arī visām valsts institūcijām pieejama obligātās apdrošināšanas sistēmas reģistra izveidošana, kas liegtu saņemt citus valsts pakalpojumus gadījumā, ja nav iegādāta obligātās apdrošināšanas polise.

Ceļā uz brīvā tirgus apstākļiem veselības aprūpes sistēmā

Šobrīd Veselības ministrijas izstrādātajā piedāvājumā plānotā „veselības nodokļa” lielums būs 5% no IIN, kā arī sistēmā varēs iesaistīties brīvprātīgi, maksājot Ls 20 mēnesī, kas nenoliedzami ir solis tuvāk tādai veselības aprūpes sistēmai, kura veiksmīgi funkcionē brīvā tirgus apstākļos. Taču, diemžēl, tas ir tikai pussolis, kas drīzāk vērsts uz nodokļu labāku iekasēšanu, nevis veselības aprūpes sistēmas sakārtošanu. To nekādā gadījumā nevajag jaukt ar īstu veselības apdrošināšanu, kā arī netiek veikta veselības aprūpes sistēmas pāreja uz tirgus principiem. Sociālisms turpinās – valsts izliekas, ka ārstiem maksā, ārsti turpina ārstēt atbilstoši samaksai bet cieš pacients.

Paralēli būtu nepieciešams beidzot tikt galā arī ar virkni citu problēmu – piemēram, zāļu tirgus sakārtošanu, izglītības reformu, neļaujot abām medicīnas darbiniekus skolojošajām augstskolām dublēt savas funkcijas, veicināt medicīnas pakalpojumu nevis personāla eksportu, kā arī profilaktisko programmas popularizēšanu un atlaižu piemērošanu dažādiem ar profilaksi saistītiem pakalpojumiem.

Iespējamie iebildumi no piedāvātā risinājuma pretiniekiem

Daži teiks – tā būs maksas medicīna. Taisnība, taču mēs jau sen par visu maksājam, un dārgi. Nekas nav “bezmaksas”. Mēs maksājam ar saviem nodokļiem, ar sliktiem pakalpojumiem, ar ielaistām slimībām, ar rindām un ar nelegālām “pateicībām”. Mums jau sen ir maksas medicīna, tikai ļoti slikti organizēta, nekvalitatīva un dārga maksas medicīna. Sociālisms nestrādā, pretējā gadījumā padomju savienība nebūtu sabrukusi un ziemeļkoreja neciestu badu. Laiks pāriet uz modernu veselības aprūpi.

Daži teiks – apdrošinātāji netiks galā ar racionālu veselības aprūpes naudas administrēšanu, būs dārgi. Nav taisnība, apdrošinātāji lieliski tiek galā ar, piemēram, OCTA lietām. Tie sacenšas cits ar citu, piedāvā arvien lētākas polises. Visdārgākais un neefektīvākais administrators ir valsts. Pret apdrošināšanas medicīnu iestājas tie, kuri lieliski iemācījušies pelnīt pie patreizējās, kroplās sistēmas. Pelnīt uz visu iedzīvotāju sliktas aprūpes rēķina.

Daži teiks – mēs nevaram pārņemt Nīderlandes sistēmu, jo mums ir citi apstākļi. Nav taisnība, tie paši cilvēki vien esam. Un dzīvojam tuvu kaimiņos. Mums nevajadzētu izgudrot velosipēdu no jauna, bet pārņemt to, kas jau ļoti sekmīgi strādā tepat kaimiņos..